Al Sig. Sindaco del COMUNE DI 
DIANO  MARINA 
(Provincia di  IMPERIA)

Spett. Settore Tecnico

Servizio Pianificazione Urbanistica - Edilizia Privata	
	
Timbro del Protocollo Generale	

Il Sottoscritto (1) ……………………………………………..……………C.F:…………, nato a…........………………...
il ……/……./…………..residente a ………………………………………………………..…………………….
Via …………….…………………....................n.…….….; domiciliato(1)…...........……………..…………… Via …………….…………………....................n.…….…. telefono…………………………………………….
in qualità di (2)………………....…………………….unitamente ai soggetti generalizzati nell’allegato a),  
presenta

RICHIESTA DI ACCERTAMENTO COMPATIBILITA’ PAESAGGISTICA

ai sensi dell.art. 1 comma 36 quater Legge 15 Dicembre 2004 n. 308 , relativa ad opere eseguite in assenza della prescritta autorizzazione ambientale di cui all’art. 146 D.Lgs 42/04, sull’immobile di seguito descritto e meglio rappresentate negli elaborati redatti dal ..……………................. iscritto al ..........……………………………………….. dei......………………………….....….. al n. …......(3) 

DATI RELATIVI ALL’IMMOBILE

Ubicazione : DIANO MARINA 
 
via/piazza ..………….............……………………o.……………...........……………………..n.c……………

Dati catastali :

Catasto Terreni ………….	Catasto Fabbricati……………………..…..

Foglio n. …….…..... Particella/e n. .……………............sub…………..… 

Sezione Censuaria …………………………………………………...…..…

Destinazione d’uso attuale …………………………………………….… 

Destinazione d’uso di progetto ….……………………………..…..…… 

ALLEGA

alla presente richiesta n. 3 copie in originale e complete dei relativi elaborati.

Ogni comunicazione relativa alla presente pratica dovrà essere inviata al: 
Sig (4) ...................………………………………...... Via ………………………………............ n°.…….. città.……………………………………………........ (tel. .............) 

Data .....…….................. 							     Firma/e

  ………..…………............. 

NOTE ESPLICATIVE 
1.	soggetto e relativo domicilio a cui dovrà essere inviata l’eventuale corrispondenza da parte dell’ Amministrazione Comunale. 
2.	indicare il titolo legittimante (ad esempio : proprietario, comproprietario, amministratore di condominio, legale rappresentante, specificando anche nome, ragione sociale e sede della società) ; 
3.	indicare il titolo professionale , nome e cognome del tecnico , albo o collegio di appartenenza e numero di iscrizione 
4.	in caso di mancata indicazione l’eventuale corrispondenza verrà inviata esclusivamente al soggetto indicato quale richiedente.