AUTORIZZAZIONE
( ex art. 45 bis Codice della Navigazione)

AL COMUNE DI DIANO MARINA
UFFICIO DEMANIO                                                                                   Bollo Euro 16,00
18013 – DIANO MARINA
pec protocollo@pec.comune.diano-marina.imperia.it

Oggetto: Autorizzazione affidamento ad altri soggetti la gestione delle attività oggetto della concessione o di attività secondarie nell’ambito della concessione.

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………...
nato/a ……………………il……………………….…residente a ………………………………..…..
in …………………………………………………………..C.F………………………………………
(se soggetto collettivo: nella qualità di ………………………………………………………………..
della società/associazioni/altro ………………………………………………………………………..
avente sede a ………………………………………….in …………………………………………….
C.F……………………………………….Partita IVA ………………………………………………)
Tel.:………………………...Fax: …………………… e-mail: ………………………………………
Titolare della concessione per…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Domanda
Ai sensi dell’articolo 45 bis del Codice della Navigazione l’autorizzazione ad affidare la gestione di …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
al Sig. ……………………………………….nato a…………………………… il…………………...
e residente a  ………………………in Via…………………………………………………………… …………………………………C.F.………………………………………………………………….

Dichiara

•	di aver preso visione dell’informativa fornita ai sensi dell’art. 10 legge 31 dicembre 1996 n.675,
•	di essere consapevole del fatto che le dichiarazioni mendaci, le falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dalla legge. A tali effetti, l’esibizione contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso.

Data……………………………                                     
                                                                                          Firma……………………………………….

Allegati:	
A.	n.1 copia fotostatica in carta semplice dell’atto che motiva la richiesta;
B.	n.1 copia fotostatica documento d’identità del firmatario.
C.	Attestazione di pagamento diritti di istruttoria per pratica demaniale mediante versamento di €. 260,00 (euroduecentosessanta/00) su:
•	CCP  12468187 intestato a  Comune di Diano Marina  con causale “Diritti di istruttoria per pratica Demanio”,

•	Bonifico: codice IBAN: IT19 G030 6949 0001 0000 0046 003 - Banca Gruppo Intesa San Paolo con causale “Diritti di Istruttoria per pratica Demanio”.